Centrum Rehabilitacji Im. Bł. S. Josafaty
Przed przyjściem do gabinetu rehabilitacji prosimy zapoznać się z pytaniami zawartymi w niżej podanej ankiecie. Każda twierdząca odpowiedź uniemożliwia podjęcie rehabilitacji w najbliższym terminie.
ANKIETA WTĘPNEJ KWALIFIKACJI
Imię i Nazwisko ....................................................................................................................................
PESEL ................................................................................................................................................................
Numer telefonu do kontaktu, …...........................................................................................
INFORMACJA: Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i zdaje sobie sprawę, że zatajenie istotnych informacji związanych z koronawirusem naraża mnie na odpowiedzialność cywilną (odszkodowawczą), a w przypadku gdy okaże się, że jestem chory - również na odpowiedzialność karną
.