Centrum Rehabilitacji Im. Bł. S. Josafaty

Przed przyjściem do gabinetu rehabilitacji prosimy zapoznać się z pytaniami zawartymi w niżej podanej ankiecie.  Każda twierdząca odpowiedź uniemożliwia podjęcie rehabilitacji w najbliższym terminie.  

 

ANKIETA WTĘPNEJ KWALIFIKACJI

 

  1. Czy w okresie ostatnich 14 dni przebywał(a) Pan(i)/ dziecko/podopieczny/któryś z domowników, za granicą w rejonach transmisji koronawirusa? (lista krajów publikowana codziennie na stronie www.gis.gov.pl )

 

  • TAK
  • NIE

 

  1. Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie wirusem SARS CoV-2?3.

 

  • TAK
  • NIE

 

  1. Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, która przebywała w rejonach transmisji koronawirusa?

 

  • TAK
  • NIE

 

  1. Czy Pan(i) dziecko/podopieczny lub ktoś z Państwa domowników jest obecnie objęty nadzorem epidemiologicznym (kwarantanna)?

 

  • TAK
  • NIE

 

  1. Czy obecnie występują u Pana(i) lub któregoś z domowników objawy infekcji (gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła, inne nietypowe)?

 

  • TAK
  • NIE

 

  1. Czy obecnie lub ostatnich dwóch tygodniach występują, występowały w/w objawy u kogoś z domowników?
  • TAK
  • NIE

 

Imię i Nazwisko ....................................................................................................................................

PESEL ................................................................................................................................................................

Numer telefonu do kontaktu, …...........................................................................................

 

INFORMACJA: Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i zdaje sobie sprawę, że zatajenie istotnych informacji związanych z koronawirusem naraża mnie na odpowiedzialność cywilną (odszkodowawczą), a w przypadku gdy okaże się, że jestem chory - również na odpowiedzialność karną

.

Zanim wybierzesz się na rehabilitację

09 maja 2020