Centrum Rehabilitacji Im. Bł. S. Josafaty

Przed przyjściem do gabinetu rehabilitacji prosimy zapoznać się z pytaniami zawartymi w niżej podanej ankiecie.  Każda twierdząca odpowiedź uniemożliwia podjęcie rehabilitacji w najbliższym terminie.  

ANKIETA WTĘPNEJ KWALIFIKACJI

1. Czy w okresie ostatnich 14 dni przebywał(a) Pan(i)/ dziecko/podopieczny/któryś z domowników, za granicą w rejonach transmisji koronawirusa? (lista krajów publikowana codziennie na stronie www.gis.gov.pl )

• TAK
• NIE

2. Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie wirusem SARS CoV-2?3.

• TAK
• NIE

3. Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, która przebywała w rejonach transmisji koronawirusa?

• TAK
• NIE

4. Czy Pan(i) dziecko/podopieczny lub ktoś z Państwa domowników jest obecnie objęty nadzorem epidemiologicznym (kwarantanna)?

• TAK
• NIE

5. Czy obecnie występują u Pana(i) lub któregoś z domowników objawy infekcji (gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła, inne nietypowe)?

• TAK
• NIE

6. Czy obecnie lub ostatnich dwóch tygodniach występują, występowały w/w objawy u kogoś z domowników?

• TAK
• NIE

Imię i Nazwisko ....................................................................................................................................

PESEL ................................................................................................................................................................

Numer telefonu do kontaktu, …...........................................................................................

INFORMACJA: Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i zdaje sobie sprawę, że zatajenie istotnych informacji związanych z koronawirusem naraża mnie na odpowiedzialność cywilną (odszkodowawczą), a w przypadku gdy okaże się, że jestem chory - również na odpowiedzialność karną

.